別記様式第６号（第１３条関係）

青	高校生等医療費助成制度
申請事項変更(消滅)届	

医療証番号	負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
変更の場合	新氏名

（旧氏名）	

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	新住所

（旧住所）	〒
電話番号　　　　（　　　）　　　　　
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	新加入医療保険	記号番号	記号	　	番号	　	
		被保険者氏名	　	申請者との続柄	　	
		保険者名	番号
名称	
		保険者住所地	〒

電話番号　　　　（　　　）　　　　　	
	その他の事項	　	
	変更年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
消滅の場合	消滅理由	　１　他区(市町村)に転出
　　（転出先　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　）　　　　　）
　２　他の医療費助成制度を受給　（　親　・　障　・　生活保護　）
　３　死亡
　４　高校生等を扶養しなくなった
　５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	消滅年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

　上記のとおり、	
　　　　　高校生等医療費助成制度の	申請事項が変更
受給資格が消滅	したので届け出ます。	
年　　月　　日
　　小平市長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名