別記様式第７号（第１３条関係）
高校生等医療費助成制度現況届　　（　　　　年度）
　　小平市長　殿
申請者	フリガナ	　	生年月日	　	
	氏名	　			
			配偶者	有　　　無	
	住所	電話番号　　　　(　　　)　　　　　	
	年１月１日の住所地	　小平市　・　小平市外（　　　　）都道府県（　　　　）区市町村	
配偶者	フリガナ		生年月日		
	氏名				
	年１月１日の住所地	　小平市　・　小平市外（　　　　）都道府県（　　　　）区市町村	
高校生等	フリガナ
氏名	生年月日	続柄	同居・別居の別	住所（別居の場合のみ記入）	
	　	　	　	同・別	　	
	　	　	　	同・別	　	
	　	　	　	同・別	　	
	　	　	　	同・別	　	
している保険
高校生等が加入	１　小平市国保
２　組合保険
３　全国健康保険協会
４　共済保険
５　国保組合
６　その他（　　　　　）	記号	　	番号	　		
		被保険者氏名	　		
		保険者	保険者番号	　		
			名称	　		
			所在地	　		
該当箇所に○を付けてください。	１　生活保護を受けている。　　２　ひとり親医療証を持っている。　　３　高校生等が心身障害者医療証を持っている。　　４　高校生等が児童福祉施設等（母子生活支援施設・通所施設を除く。）に入所している。　　５　１～４に該当するものはない。	
　上記のとおり現況届を提出します。
　なお、毎年の資格更新に当たり、所得状況等を公簿等（マイナンバー制度における情報連携及び公用請求による所得照会を含む。）により確認することに同意します。
　また、申請した事項に変更が生じた場合は速やかに届出を行います。

年　　月　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　(※)　

配偶者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　(※)　

※本人が自署しない場合は、記名押印してください。