別記様式第８号（第１３条関係）
　第三者行為による傷病届
高校生等
(被害者)	負担者番号									加入保険者名		
	受給者番号									保険者番号									
	氏名	

（　　　　年　　月　　日生）	被保険者氏名		
			被保険者証
記号番号		
第三者
行　為
(事故)
の状況	発生日時		発生場所		
	原因及び
被害の状況		
第三者
(加害者)	住所		
	氏名		電話番号	（　　　　）	
	交通事故の場合	自賠責保険	保　険
会社名		電話番号	（　　　　）	
			所在地		
		任意保険	保　険
会社名		電話番号	（　　　　）	
			所在地		
　上記のとおり、第三者の行為により被害を受けたことを届け出ます。

年　　月　　日　

小平市長　殿

　　　　　 郵便番号　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　対象者（高校生等の保護者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）