別記様式第１０号（第１５条関係）
　高校生等医療費助成制度に係る債権譲渡について

年　　月　　日　

小平市長　殿

　　　　 郵便番号　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

対象者（高校生等の保護者）

　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
　（　　　　　年　　　月　　　日生）　　　
電話番号　　　（　　　）
※本人が自署しない場合は、記名押印してください。

小平市高校生等の医療費の助成に関する条例第１２条第１項の規定により、第三者の行為に係る医療費について小平市から助成を受けた額の限度において、私が加害者　　　　　　　　　　に対して有する下記損害賠償請求権を小平市に譲渡します。

記

譲渡
する
債権	高校生等
（被害者）	氏　名　　　　　　　　　　　　　　（　　　　年　　月　　日生）	
	債権額	金　　　　　　　　　　　　　　　円	
	事故
発生日時		事　　故
発生場所		
	原因及び
被害の状況		
債務者
(加害者)	住所		
	氏名		電話番号	（　　　）	
	交通事故の場合	自賠責保険	保　険
会社名		電話番号	（　　　）	
			所在地		
		任意保険	保　険
会社名		電話番号	（　　　）	
			所在地