別記様式第１１号（第１５条関係）

債権譲渡通知書

年　　月　　日
　殿
　　　譲渡人 住所
　　　　　　 氏名　　　　　　　　　（※）

　　　　　　　　　　　　　　 ※本人が自署しない場合は、記名押印してください。

　私が貴殿に対して有する下記の債権を譲渡したので通知します。
記
１　債権額　　金　　　　　　　　　円
２　債権発生の原因である事実

３　譲渡日　　　　　　年　　月　　日
４　譲受人　　小平市
東京都小平市小川町２丁目１，３３３番地	

備考
１　必ず郵便法（昭和２２年法律第１６５号）第４８条第１項の規定による内容の証明を受けてください。
２　１行２６字以内、１枚２０行以内で作成してください。