別記様式第１号（第２条関係）

小平市介護保険主治医意見書確認書

被保険者	氏名	　	　	
	住所	　	
　上記の者の主治医意見書を確認したところ、　　　　年に使用したおむつ代の医療費控除の証明に必要な事項は以下のとおりです。

　　　　　　　　年　　月　　日

小平市長　　　　　　　　　　印　　	
１　主治医意見書作成年月日
　　※　複数の要介護認定に係る複数の意見書がある場合は、最も新しいものの作成日

　　　　　　　年　　月　　日	
２　要介護認定の有効期間（おむつ代の医療費控除を受けるのが１年目であり、有効期間が連続する複数の要介護認定を受けている場合には、これらの認定に係る有効期間（医療費控除を受けようとする年以降のものに限る。）の全てを合算した期間）

　　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日　まで	
３　障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）　（該当するものに○）
　　※　複数の要介護認定がある場合は、最も軽度の区分に○

　　　Ｂ１　　　Ｂ２　　　Ｃ１　　　Ｃ２	
４　失禁への対応としてのカテーテル使用又は尿失禁の発生若しくは発生可能性

　　　あり	
５　おむつ代の医療費控除を受ける年数（該当するものに〇）

１年目　　　　　　２年目以降