別記様式第２号（第３条関係）

小平市介護保険主治医意見書確認申請書

　小平市長　殿

　確定申告等に使用するので、下記の被保険者の主治医意見書のうち、　　　年に使用したおむつ代の医療費控除の証明に必要な事項について、確認願います。

　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	被保険者との関係	　	
申請者住所	〒

電話番号　　　　(　　　)　　　　　	
　※　申請者が被保険者本人の場合、申請者住所、電話番号は記載不要です。

被保険者	氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	住所	　	
おむつ代の医療費控除を受ける年数（該当するものに〇）	１年目　　　　　　２年目以降