過誤申立書（電子申請可能）

申立書等は添付ファイルからダウンロードできます。

 過誤申立の対象とならないもの

・国保連での審査決定した介護給付費等について、請求内容に誤りがあって訂正や取下げを行う場合に提出するものです。請求をした月と同じ月には過誤申立は出来ません。国保連の審査が通ったもののみ過誤申立の対象となります。
例）令和7年4月利用分を5月に請求し、5月中に誤りに気付いた場合。
→　6月になって返戻・保留にならなかったことを確認後、過誤申立をしてください。
(注)請求が国保連から返戻になった場合、再請求にてに正しい請求をしていただきます。

・被保険者番号が「H」で始まる場合は生活支援課へお問い合わせください。

・障がいサービスの過誤申立書は障がい者支援課に提出してください。

 留意点

・過誤申立件数が大量となる場合や東京都等の指導等による過誤申立の場合は、事前に下記問合せ先までご相談ください。

 ・過誤と再請求を同月に行うこと（同月過誤）が可能です。特段の事情がある場合を除き、同月過誤をお願いします。
例：4月20日までに小平市へ過誤申立書を提出→5月10日（受付締切日）までに再請求

・給付管理票（修正）が必要な介護給付費明細書の過誤を行う場合は、事業所と居宅介護支援事業所で提出時期をご調整ください。
（過誤処理月に給付管理票の提出があると、過誤処理を優先するため給付管理票（修正）は返戻となります。過誤処理月以外で給付管理票（修正）をご提出ください。）

・地域包括支援センターからの介護予防支援費の過誤は、委託先事業所の請求額も自動的に過誤調整されるため、事前にご調整ください。
（委託先事業所の過誤調整額が審査決定額を上回り支払決定額がマイナス（未調整過誤）となる可能性があります。）

添付ファイル