子宮頸がん予防ワクチンを自費で接種した方への費用助成（償還払い）

積極的勧奨の差し控えにより、子宮頸がん予防ワクチンの定期接種の対象年齢（小学校6年から高校1年相当）の間に接種を受ける機会を逃してしまった方で、令和4年3月31日までに子宮頸がん予防（HPV）ワクチンの任意接種を自己負担で受けた方に接種費用の一部または全額を助成（償還払い）を実施します。

子宮頸がん予防ワクチンを自費で接種した方への費用助成（償還払い）について

対象者

以下の条件を全て満たす方

• 令和4年4月1日時点で小平市に住民登録がある方(令和4年4月2日以降に小平市へ転入された方は、転入前の自治体へご申請ください)
• 平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性
• 16歳となる日の属する年度の末日までに（定期接種の対象期間内：小学校6年生から高校1年生相当の年齢）HPVワクチンの定期接種において3回の接種を完了していない方
• 17歳となる日の属する年度の初日から令和4年3月31日までに日本国内の医療機関で組み換え沈降2価HPVワクチン又は組み換え沈降4価HPVワクチンの任意接種を受けて自己負担した方

（注釈）平成9年4月2日から平成18年4月1日までの間に生まれた女性で令和4年4月1日から予診票が届くまで(令和4年6月30日頃)の間に予防接種を受け、自己負担した場合は、下記お問い合わせ先へご相談ください。

申請受付期限

令和7年3月31日

助成額

「市が定める上限額」と「実際の接種費用」のいずれか少ない方の金額
（注釈1）接種費用の支払いを証明する書類（領収書等）が提出できない場合においても、接種記録が確認できる書類の写し（母子健康手帳等）を提出できる場合は助成対象とします。ただし、助成額は「市が定める上限額」とします。
（注釈2）助成金の額は接種を行った医療機関に対し支払った接種費用とし、接種費用に含まれないもの（接種に要した交通費、宿泊費 、市が提出を求める書類の発行に要した文書料等）は対象となりません。

お手続きの流れ

[1]申請書類の交付

以下のいずれかの方法からお選びください。

• 窓口での交付

小平市健康センター1階の健康推進課窓口まで下記をお持ちください。

申請書類をお渡しし、後日窓口にて提出いただきます（お渡しする申請書類が異なるため、全ての予防接種を受けた日がわかるようにお願いいたします）

• 郵送での交付

下記お問い合わせ先までご連絡ください。その際、接種記録の分かる母子健康手帳、予診票等をお手元にご準備ください。お電話で受け付け後、必要な申請書類をご自宅へ郵送いたします(申請書類の郵送は1～2週間ほどかかります)。

[2]以下の必要書類を御用意いただき、窓口にお越しください。

1. ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意予防接種費用助成金交付申請書(別記様式第1号【キャッチアップ接種特例用】)
2. ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意予防接種費用助成金請求書兼口座振替依頼書(別記様式第4号【キャッチアップ接種特例用】) 
3. 接種費用の支払いを証明できる書類（領収書等）の原本
4. 接種記録が確認できる書類の写し（母子健康手帳「予防接種の記録」欄や予診票、医療機関が発行する証明書等）

（注釈1）接種日時点から姓が変わっている方は、旧姓が確認できるものが必要です。（例:運転免許証の写し、マイナンバーカードの写し等)

（注釈2）領収書の金額内訳がサーバリックス（2価）かガーダシル（4価）か不明な場合、明細書も必要です。
（注釈3）接種費用の支払いを証明する書類（領収書等）が提出できない場合においても、接種記録が確認できる書類の写し（母子健康手帳等）を提出できる場合は助成対象とします。ただし、助成額は「市が定める上限額」とします。

（注釈3）上記4.のいずれもご用意いただけない場合は、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意予防接種費用助成金交付申請用証明書（別記様式第2号【キャッチアップ接種特例用】）」を交付いたしますので、接種医療機関へ作成を依頼してください（証明書発行に係る手数料等は対象外です）。

（注釈4）上記の必要書類のうち、3.と4.と5.を窓口にお持ちいただいた場合、その場で必要な申請書類をお渡し、申請受付できます。

（注釈5）遠方にお住まい等で窓口にお越しいただくことが困難な場合は、お問合せ先までご相談ください。

（注釈6）申請者と被接種者との関係が分からない場合や提出された書類等に不足があるときは、必要書類の追加提出を求める場合があります。