施設等利用給付認定申請関係様式集

施設等利用給付認定の申込関係様式は下記をご覧ください。

保育園の入園・転園申込等には、使用できない様式がありますのでご注意ください。

添付ファイル

【令和5年度様式（令和6年度の申請には使用できません）】

• 施設等利用給付認定申請書 兼 状況申告書【令和5年度版】（PDF 443.4KB）
• 施設等利用給付認定の申請にかかる確認票【令和5年度版】（PDF 222.7KB）
• 就労証明書【令和5年度版】（PDF 483.5KB）

【令和6年度様式（令和5年度の申請には使用できません）】

• 施設等利用給付認定申請書 兼 状況申告書【令和6年度版】（PDF 443.2KB）
• 施設等利用給付認定の申請にかかる確認票【令和6年度版】（PDF 236.4KB）
• 就労証明書【令和6年度版】（PDF 459.7KB）

【保育要件確認書類等（令和5年度・令和6年度の申請どちらでも使用できます）】

• 個人番号（マイナンバー）提供書（PDF 472.5KB）
• タイムスケジュール表（自営業およびダブルワーク等複数要件）（PDF 237.9KB）
• 復職証明書（PDF 107.3KB）
• 介護（看護）状況申告書（PDF 264.1KB）
• タイムスケジュール表（就学要件）（PDF 206.3KB）
• 求職活動誓約書（PDF 315.4KB）
• 求職活動報告書（PDF 237.2KB）

【世帯の状況に応じて必要な書類】

• ひとり親であることの申立書（PDF 118.8KB）

【申込み後の各種手続きで必要な書類】

• 施設等利用給付認定変更申請書（PDF 83KB）　（認定状況を変更する際に提出してください。）
• 家庭状況変更届（PDF 85.4KB）　（住所や家族構成など、家庭状況に変更が生じた場合に提出してください。）
• 施設等利用給付認定申請取下書　（PDF 68.1KB）（認定を取り下げる場合に提出してください。）