【施設入所用】介護認定審査会資料開示依頼

・ご本人及び親族
・入所申込者の優先度評価を行う介護保険施設の施設長

(注)同居の親族以外が申請する場合は、本人との関係性が確認できる書類（戸籍謄本または戸籍抄本）を提出してください。ただし、介護保険の送付先住所届出書を提出されている方は不要です。

(1)介護認定審査会資料開示依頼書 （下記添付ファイル参照）
(2)入所申込書の写し・申し込みに必要な資料がわかる案内状やパンフレットの写し
(3)返信用封筒
郵送で受け取り希望の場合は、上記(1)～(2)の書類の他に切手を貼った返信用封筒（返送先住所氏名を記載）を同封してください。
窓口で受け取り希望の場合は、切手を貼らずに返信用封筒を同封または持参してください。

(注)資料開示の依頼（申請）から資料の提供まで1週間ほどかかりますので返信用封筒が必要となります。

(1)要支援・要介護認定一次判定資料
(2)認定調査票（特記事項）
(3)主治医意見書（主治医から提供に対して不同意と記載があった場合、情報提供できません。）

(注)施設長宛に作成する書類のため、ご本人及び親族は内容の確認ができません。